Recebemos a professora e pesquisadora Gabriela Spanghero Lotta (FGV) para um papo sobre os impactos da pandemia no SUS e nos profissionais da linha de frente dos serviços públicos. Qual é a importância do SUS? A reforma administrativa é a solução para o orçamento da saúde? O Estado brasileiro é muito grande? Aperte o play e descubra.

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Participaram desse podcast:

Filipe Mendonça – twitter.com/filipeamendonca
Geraldo Zahran – twitter.com/gnz20
Gabriela Lotta – twitter.com/gabilotta

Alguns trabalhos da Gabriela Lotta:

Por uma agenda brasileira de estudos sobre implementação de políticas públicas
Street-level bureaucrats under COVID-19: Police officers’ responses in constrained settings
Momentos da Recentralização: repasses e relações intergovernamentais no Brasil (1995-2014)
Burocracia, redes sociais e interação: uma análise da implementação de políticas públicas

Citados no episódio:

Cidades pró-Bolsonaro registraram maior taxa de contágio pela Covid-19, indica estudo
National UK programme of community health workers for COVID-19 response
Verba menor para saúde em 2021 coloca SUS em risco, dizem especialistas

Conheça o Núcleo de Estudos da Burocracia (NEB) e o Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS), e ajude na divulgação do Projeto Saúde na Cidade!

Trilha Sonora:
-Reiventário, Mariana Moura
-Mal pra saúde, Clarice Falcão
-Sob pressão, Chico Buarque e Gilberto Gil
-Obrigado Doutor, Silvio Caldas
-Sem saúde, Gabriel Pensador

 

Transcrição do episódio

Geraldo Zahran – Estamos aqui hoje com a Gabriela Lotta. Gabriela é professora da Fundação Getúlio Vargas (FGV), no mestrado acadêmico em administração pública e governo, e ela também é a coordenadora do Núcleo de Estudos da Burocracia, o NEB. Tudo bem, Gabriela? Prazer receber você aqui.

Gabriela Lotta – Um prazer está aqui com você e com o Filipe.

Filipe Mendonça – Obrigado por topar trocar uma ideia com a gente.

Geraldo – Filipe, você sabe que a gente é um podcast que fala muito de política internacional, mas a conjuntura joga a gente na política brasileira. A conjuntura não ajuda, não é? Eu gosto muito de trazer especialistas para falar, gente que tem conhecimento na área. A Gabriela é uma especialista em políticas públicas e trabalha muito com as políticas na área da saúde, políticas públicas na área da saúde. Gabriela, você quer contar um pouquinho para a gente essa trajetória? Como é que você chegou nesse tema de saúde pública?

Gabriela Lotta – Posso contar sim. Bom, vou confessar aqui, acho que poucas pessoas sabem, mas eu e Geraldo somos colegas de colegial. Eu não sei se você lembra, Geraldo, mas meu ensino médio inteiro eu queria fazer medicina. Eu queria ser médica e me preparei. Eu tinha certeza de que eu seria médica até os meus 18 anos. Então acabei passando na FGV, que era um vestibular no meio do ano, meio por acaso, e me apaixonei pelo curso. Fui um pouco obrigada pela família a começar a fazer para ver. Se eu não gostasse, eu voltaria para medicina, para o cursinho para fazer medicina. Mas eu me apaixonei pela administração pública e decidi engatar nessa área, mas sempre com a vontade e o desejo de voltar para a medicina de alguma forma. Então, acho que desde a minha graduação eu sempre gostei de estudar temas relativos à saúde pública por causa desse meu encantamento com a medicina. Quando eu fui fazer mestrado na própria FGV, em administração pública, eu decidi estudar a política de saúde no mestrado como objeto de pesquisa. Então, não sou uma pessoa da saúde. Eu sou uma pessoa da administração pública que estuda a saúde como objeto de pesquisa.

Eu decidi estudar uma política, desde aquele momento, que me encanta muito. Não sei quem conhece aqui a estratégia de saúde da família, especificamente os agentes comunitários de saúde. Eles têm uma coisa muito híbrida que eu gosto muito de pensar em política pública que é essa coisa de um profissional do estado que, ao mesmo tempo pertence à comunidade e que traduz, portanto, as políticas para as realidades que ele vive. O agente comunitário é uma pessoa que mora na comunidade onde ele é um profissional. Ao mesmo tempo, ele fica trocando o chapéu, ele visita, ele tem que fazer visita domiciliar. Ele faz visita domiciliar como profissional na casa de um vizinho, de um amigo, de um parente da pessoa que ele encontra na igreja, e isso acaba transformando completamente a política pública.

O próprio conteúdo da política pública é a maneira como a política é implementada. Então foi essa a minha entrada no mundo da política de saúde, muito informada pela minha paixão prévia pela medicina. E aí eu acabei fazendo meu mestrado sobre os agentes comunitários. O doutorado eu também fiz sobre os agentes comunitários. Eu os estudo desde então, há muitos anos. Não estudo só saúde, eu também estudo outras políticas públicas, mas eu diria que a área de saúde, a área que pelo qual o meu coração bate mais forte, é por causa desse meu desejo não resolvido até hoje.

Geraldo – Muito bem resolvido eu diria.

Filipe – Não sabia dessa desse detalhe aí. Geraldo ocultou isso de mim. Depois eu pergunto em off para vocês umas histórias comprometedoras do Geraldo para eu ter bala na agulha aqui.

Gabriela – Geraldo e eu brigávamos para saber quem era o aluno melhor. Cada semestre, cada ano. Geraldo ganhou todas.

Geraldo- Não, eu não lembro de nada disso não.

Filipe – Quem bate nunca lembra. Mas deixa eu te perguntar uma coisa, Gabriela. Você citou um pouco a sua trajetória e mencionou inclusive o tema das suas pesquisas. Essa política, até onde eu entendi, muito bem sucedida do SUS, desse atendimento comunitário. Eu sou um completo leigo, mas eu já li algumas coisas e parece que isso era uma modelo a ser exportado pelo Brasil para outros países. Parece que o SUS fazia isso muito bem. E aí, no caso agora da conjuntura atual, da maneira como o governo federal encarou a COVID-19 e essa crise sanitária que tomou conta do mundo, como que essa política do SUS se comportou? Parece que ela não foi usada da maneira como deveria, não é? Você escreveu um artigo sobre isso na Lancet fazendo um balanço dessa política comunitária da saúde e o desastre do combate brasileiro à COVID-19. O que que rolou? Dá para falar um pouco dos achados dessa pesquisa?

Gabriela – Como você falou, Filipe, o Brasil exporta, sempre exportou, a expertise do SUS como um dos maiores sistemas únicos de saúde no mundo inteiro. O SUS ainda é um modelo muito importante quando se discute saúde pública por causa da sua robustez, do seu tamanho. Ele é incomparável, na verdade, por causa do próprio tamanho do país que precisa de uma política saúde muito expandida. O SUS conseguiu fazer isso. E especificamente a estratégia de saúde da família também é um objeto de exportação.

Tem vários países no mundo, especialmente na África, que copiaram o modelo da estratégia de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde que existem já há mais de duas décadas no caso brasileiro. As várias pesquisas sobre a estratégia “saúde da família” mostram como essa política teve uma efetividade muito alta na redução de mortalidade infantil, na redução de doenças tratáveis na atenção primária. Enfim, o impacto é incrível da estratégia saúde da família.

E existia uma expectativa, portanto, de aqui na pandemia o Brasil fosse se sair bem, tanto por causa da saúde pública, mas especialmente por ser uma saúde pública muito capilarizada. Por exemplo, a estratégia da saúde da família atende 70% da população brasileira, está presente em todos os municípios do país. Então se esperava que como essa é uma doença que tem um efeito muito territorial, ela se espalha territorialmente, se esperava que essa nossa experiência de capilarização da política de saúde fosse ajudar no combate à pandemia.

Tanto é que sai no começo de março, na própria Lancet, um artigo de alguns pesquisadores do Reino Unido dizendo: “Reino Unido copiem o Brasil porque o Brasil vai ser um sucesso no combate à pandemia por causa da experiência dos agentes comunitários”. Esse artigo inclusive explicava como era o trabalho dos agentes comunitários falando: “Reino Unido, copiem isso porque isso que vai dar certo”. Mal imaginava todo mundo a tragédia que ia vir poucos meses depois, poucas semanas depois na verdade.

O que acontece, e a gente está só percebendo isso agora, Filipe, talvez quem estude o SUS tenha se iludido muito com a nossa robustez do sistema. É que esse sistema é muito complexo. Como o próprio Brasil é um país federativo, o SUS é construído numa lógica de coordenação Federativa. Então a gente tem o governo federal que coordena junto com os estados e municípios, que implementam a política, mas a gente precisa do governo federal porque parte das diretrizes está em do governo federal: o financiamento vem do Governo Federal em grande medida; não só, mas em grande medida, quem consegue fazer articulação Federativa é o governo federal.

E eu acho que todo mundo estava um pouco iludido por causa das nossas últimas duas décadas de SUS. [Achávamos] que o SUS fosse funcionar mais ou menos automaticamente, independentemente de você ter uma coordenação ruim. E a gente estava errado. O que aconteceu, acho que essa talvez seja um grande aprendizado dessa pandemia, é que sem o a coordenação federativa constante, sem uma articulação constante por parte do governo federal, o SUS não se sustenta sozinho. O que eu quero dizer com isso? Que a gente não tem atendimento? Não, a gente tem muito atendimento, a gente está muito menos pior do que a gente poderia estar se não tivesse o SUS. Ainda bem que temos o SUS, mas a gente deixou de aproveitar uma boa parte do que o SUS poderia entregar.

Por exemplo, o trabalho dos agentes comunitários. O que aconteceu com o trabalho dos agentes comunitários nesse período? Como o governo federal decidiu não organizar e não coordenar, o governo federal deixou para os municípios escolherem o que fazer com os agentes comunitários durante a pandemia. E aí nós tivemos situações em que, por exemplo, alguns municípios fecharam as unidades básicas e mandaram todo mundo para casa. Quer dizer, deslocaram enfermeiras e médicos para atuar no pronto atendimento no hospital e mandou agente comunitário ficar de licença ou de férias. Ou seja, a gente tem aí quase 300 mil profissionais que poderiam fazer rastreamento de contato, prevenção, levar informação para a população, fazer checagem com oxímetro, e parte dessas pessoas estavam em casa. Parte dessas pessoas estavam trabalhando na unidade básica sem equipamento.

Na nossa pesquisa, a gente fez um survey nacional, e só 30% dos agentes comunitários, até julho, receberam máscara. Então imagina a situação dessas pessoas. Não dá para gente exigir que elas trabalhem nessa situação, que elas façam visita domiciliar ou que elas façam prevenção. Então o que aconteceu, Filipe, é que a falta de coordenação do governo federal, por causa do negacionismo do presidente, por causa da confusão que o presidente vai criando diariamente entorno da pandemia, acabou sendo um desserviço para o SUS, que é maravilhoso, mas não pode ter seu potencial aproveitado nesse momento de pandemia. É uma pena porque agora nós estamos escrevendo artigos sobre como o Brasil, que tinha tudo para dar certo, está dando muito errado.

Filipe – E eu não tinha ideia do número de profissionais. 300 mil, é um número bem grande.

Gabriela – São 300 mil agentes comunitários espalhados no Brasil inteiro, em 100% dos municípios. É muita gente, muita gente a serviço da saúde pública, que mora nos territórios, portanto conhece todo mundo. Se o estado quisesse saber quem são as pessoas com maior risco, era só pedir para agente comunitário fazer a lista. Tanto é que, anos atrás, quando a gente não tinha cadastro único, eram os agentes comunitários que faziam a lista, em vários municípios, de quem ia recebeu o bolsa família, porque eles sabem que são as famílias que precisam. É isso, é um potencial subaproveitado.

Intervenção musical

Geraldo – Tem alguma diferenciação de implementação nos estados? Você comentou que é um sistema coordenado pela federação, mas o SUS foi melhor ou pior aproveitado em alguns estados? Ou você acha que essa paralisia é generalizada?

Gabriela – Eu diria, Geraldo, que os estados e os municípios foram até onde eles podiam ir sozinho. A gente tem muita desigualdade de capacidade municipal e estadual no Brasil. Então, quem tinha mais capacidade, fez até onde conseguia fazer sozinho. Quem tinha menos capacidade, também fez até onde conseguia, mas é muito menos do que outros lugares. Agora, a gente tem experiências inovadoras muito interessantes. A gente pega o caso de Niterói, que inclusive vai ganhar um prêmio agora da ONU, a gente pega o caso do Ceará e vários municípios cearenses, são casos em que, ou o governo estadual ou alguns municípios (o caso de Niterói é um município), conseguiu fazer mais do que se esperava.  Mas é porque esses lugares têm todo uma trajetória em saúde, tem capacidades, tem conhecimento. Mas ainda assim tem um limite porque essa doença, por exemplo, como uma boa parte das doenças, é uma doença que não respeita limite estadual ou municipal. Então não adianta Niterói ser o município mais incrível do mundo na prevenção, [pois] vai continuar entrando a doença, a não ser que você feche a cidade.

Geraldo – O pessoal continua cruzando a ponte, não é?

Gabriela – Exatamente. As pessoas continuam cruzando a ponte, trabalhando em outro lugar, recebendo sua família. Então, o município sozinho não consegue acabar com a pandemia ou prevenir completamente a pandemia, mesmo onde tem barreira sanitária. Tem um limite da capacidade de segurar. Por isso que caberia aos estados fazer muito, o governo federal mais ainda. O governo federal que deveria ter organizado tudo isso.

Filipe – Essa coisa da coordenação federativa é um tema interessante também. Parece que a pandemia deixou claras as fissuras que existem não só no SUS e na maneira como ele é estruturado, mas em outros aspectos da política também. Como quando a gente vê ali movimento subnacionais para tentar rivalizar com a postura do governo. Quando você falou disso, eu me lembrei aqui em minha região, aqui no triângulo mineiro, onde o ministério público federal entrou com uma ação civil pública para fornecer gratuitamente cloroquina no triângulo mineiro. E aí houve uma ordem judicial para comprar e não tinha a determinação de quem pagaria. Não estava muito claro na ordem judicial quem que iria pagar, aí virou um rolo, e os comprimidos estão parados porque não tem eficácia alguma.

Enfim, o SUS então funcionou muito bem, mas é na primeira crise estrutural do sistema, de onde vem o dinheiro, foi por aí que a coisa começou a mostrar suas fissuras?  Quando você citou, por exemplo, a coordenação federativa, havia também um problema de coordenação política e sanitária, mas havia também um problema de captação de recursos?

Gabriela – Também. Até recentemente o ministério só tinha gastado trinta por cento do seu orçamento para a pandemia. Então tem um problema de fato de distribuição de recurso. Esse é um recurso que deveria vir extra para os municípios porque o recurso municipal já é comprometido em grande medida com as políticas existentes. Então a gente deveria ter um recurso adicional. Mas tem um outro problema, Filipe, que é problema de regulamentação. Tem várias políticas cuja regulamentação depende do governo federal. Como o governo federal decidiu não regulamentar, essas políticas ficaram paralisadas em certa medida. Vou dar o exemplo dos agentes comunitários, que é o caso que eu estudo mais, e da atenção primária à saúde: a atenção primária à saúde é toda regulamentada pelo Governo Federal. De repente veio a pandemia. O governo federal deveria ter feito uma regulamentação emergencial para dizer como é que a atenção primária deve ser reorganizada para atuar na pandemia.

Por exemplo, hoje o governo federal paga a atenção primária, paga o serviço, a partir do cumprimento de certas metas, como o número de consultas, visita domiciliar, procedimentos. Tudo isso foi comprometido na pandemia. O município não consegue fazer o mesmo número de visita e até hoje não foi definido como é que o governo federal vai pagar esses serviços nesses meses. Qual é o indicador que vai ser usado para repassar o recurso? E só o governo federal poderia ter feito essa regulamentação: reorganiza o serviço, dizer como é que deve ser atenção primária e como é que ele vai remunerar a atenção primária.

Outro exemplo: A legislação sobre agentes comunitários é regulamentada pelo Governo Federal. Em final de março sai uma resolução do governo federal e na primeira parte do documento diz: “Agentes comunitários, durante a pandemia vocês não devem trabalhar”. A segunda parte do documento diz: “Agentes comunitários, durante a pandemia vocês são responsáveis por cuidar dos doentes infectados”. Qual das duas coisas é verdade? O que o agente comunitário deve fazer? Deve parar de trabalhar e deve continuar a trabalhar? Tanto era confuso que no final do documento ainda tinha fotos [dizendo como] agentes comunitários deveriam vestir máscara cujo dinheiro não foi repassado pelo Governo Federal.

Então ficou um cenário de completa confusão causada pelo Governo Federal, tanto pelas suas decisões mal feitas como pela omissão, por não ter decidido aquilo que só o governo federal poderia decidir. E como o governo federal não decidiu, os municípios [ficaram] assim: pede licença agente comunitário, aqui fecha UBS, ali coloca UBS para fazer atendimento COVID, ali transforma a UBS em uma tenda de atendimento de COVID. Gente, não dá para os municípios (lembrando, o Brasil tem 5.570 municípios e 50% dele tem menos de vinte mil habitantes), não dá para esperar que o município sozinho repense a organização do atendimento na atenção primária. É esperar demais da capacidade inexistente nos municípios de repensar sua política de saúde em meio a pandemia. Isso só o governo federal poderia ter feito.

Então não é só uma questão de recurso. Também é, mas também é uma questão de inteligência na regulamentação. E aí tem um problema adicional que é o seguinte: nas primeiras semanas, o Ministério da Saúde até regulamentava e fazia protocolos, como protocolo de distanciamento, protocolo de barreira sanitária. E aí, o que o presidente fazia? Ia para a mídia e dizia: “não tem pandemia, não precisa usar máscara, não precisa ficar em casa”. Com isso, além de tudo, se criou também um conflito entre as decisões presidenciais e as decisões do Ministério da Saúde. Uma das consequências foi a saída do ministro Mandetta. Isso criou um cenário de mais confusão ainda, porque aí o município não sabe se ele tem que atender o presidente, se ele segue o que o ministério da saúde fala, ou se ele segue o que o Ministério da Saúde não fala. Enfim, esse tipo de confusão que foi criada e só se reproduz nesse período todo.

Geraldo – A gente quase não consegue entender se isso é estratégico mesmo, se essa falta de orientação é incompetência ou é estratégica porque isso se repete em outro em outras políticas. Na política de educação, por exemplo, também não teve nenhuma restruturação de currículo, orientação para escolas, ou no ensino superior. Simplesmente não existiu “o que fazer”.  E aí fica essa competição: a gente vai voltar, a gente não vai voltar, pode dar ensino a distância, não pode, os professores tentando se defender de um lado, os gestores tentando se defender do outro. Vira, realmente, uma terra de ninguém. E isso tem um efeito de lapidação do serviço público, de críticas cada vez mais acirradas do serviço, e entra nessa narrativa desse governo.

Mas seguindo um pouco nessa linha, Gabriela, eu queria olhar para frente. Eu tenho visto um pouco as coisas que você tem escrito e entrevistas que você tem dado, e acho que a nuvem no horizonte está cada vez mais escura, não é? Eu acho que por um lado você tem falado muito da demanda reprimida no setor de saúde por conta da pandemia, que vai se materializar no futuro próximo, pois as pessoas vão voltar a buscar atendimento, e no meio dessa busca de atendimento há um cenário de corte de gastos, de redução do orçamento do SUS. Dá para falar um pouquinho disso?

Gabriela – Eu queria só falar antes do comentário que você fez, se isso é uma estratégia, é uma tática ou não é. Tem um conceito em política pública lá dos anos 60, tem um autor chamado Dye depois tem outro texto do Bachrachb &  Baratz que eles vão dizer assim: “não decisão é uma decisão em política”. Para mim, esse governo tem duas estratégias, duas táticas políticas: a primeira tática é a tática da não decisão. Não se decide propositalmente sobre vários temas. E a segunda tática é a tática da criação do conflito. Até onde a gente tem coisas amenizadas, que não tem problema, se cria conflito o tempo inteiro. É o que o Marcos Nobre chamou de caos como método de governo alguns meses atrás. Eu acho que a não decisão e o conflito são sim estratégias políticas. Não acho que é erro, não acho que é incompetência, Geraldo, só para responder o seu primeiro comentário.

Agora, sobre essa questão que você disse, que eu tenho falado muito sobre nosso futuro sombrio, o que vai acontecer provavelmente é assim: a gente teve um ano praticamente em que as pessoas deixaram de ir no médico, deixaram de fazer prevenção, deixaram de fazer serviços básicos da saúde que em algum momento vão ter que acontecer. Então de fato a gente está esperando uma demanda reprimida que vai se concentrar muito no ano que vem. Em segundo lugar, além de uma demanda reprimida, por causa desse atraso nas consultas preventivas, provavelmente muitas pessoas vão descobrir doenças que teriam sido prevenidas nesse ano. Então o câncer que já poderia estar sendo tratada, a hipertensão que já deveria estar sendo controlada, é uma gestação que se atrasou o pré-natal. Tudo isso também vai onerar o sistema porque essas pessoas vão demandar um tratamento já mais avançado porque a gente não conseguiu prevenir ou descobrir anteriormente qual era o problema.

Então isso também vai aumentar a demanda e a demanda por serviços são mais caras do que os serviços de prevenção e atenção primária. A gente também não sabe, Geraldo, o quanto o COVID vai gerar sequelas, e a gente já tem várias pesquisas mundiais mostrando sequelas variadas relativas ao COVID. Essas sequelas vão cair no SUS e, dentro de um cenário em que a população empobreceu, [isso] significa que você tem um aumento da procura da saúde pública pela diminuição dos planos de saúde de quem foi demitido, por exemplo. Ou seja, tudo isso mostra para a gente um cenário que, inevitavelmente, quando a pandemia passar, a demanda pelo SUS vai para as alturas em um momento em que a gente vai ter um corte.

Tem um artigo inclusive do Adriano Massuda, meu colega, falando que já se antecipa um corte de muitos bilhões de reais no SUS para o próximo ano por causa do teto de gasto, porque a gente tá com problema financeiro. Como o cobertor vai ser curto, a gente vai ter uma briga e uma disputa. Esse dinheiro vai para onde? Vai para a atenção hospitalar? Para a atenção secundária? Ou para a atenção primária? Sendo que essa demanda que vai subir para as alturas provavelmente vai subir na atenção primária. Mas a atenção primária provavelmente vai ser a última a entrar nessa conta. Ou seja, o cenário que a gente está antecipando para os próximos anos no SUS é um cenário muito ruim. Se a gente já reclamava que o SUS tinha problemas de tempo de atendimento, filas de espera e qualidade ruim, para o futuro eu acho que isso vai piorar muito e num momento que os brasileiros vão precisar ainda mais do sistema de saúde.

Intervenção musical

Filipe – É uma bomba-relógio, inevitavelmente a gente vai ter que passar por isso. E aí, o paradoxo, a partir disso que o Geraldo já falou e você também, é justamente esse: nós enfrentaremos um 2021 ainda lutando contra a pandemia, sem ainda ter clareza sobre as sequelas como você bem mencionou (não tinha me ocorrido isso), e ainda tem toda essa demanda reprimida que envolvem milhares de pessoas. Eu estava lendo em algum lugar que as mamografias que deixaram de ser feitas, o número caiu absurdamente. Então [o problema] vai aumentando exponencialmente. Porque quanto mais avançado o problema, mais é difícil de tratar e mais recurso se gasta. Mas o teto de gastos impõe uma realidade fiscal no Brasil que a gente não vê saída, a não ser por meio de uma de uma PEC para desfazer aquilo que foi feito lá no governo Temer. Pelo o que estou vendo também no noticiário, é meio consensual em Brasília e até mesmo na imprensa, na grande imprensa brasileira, a imprensa hegemônica, a necessidade de não se mexer no teto. Mexer no teto passaria um sinal muito complicado para o mercado, não importa se a nossa política de teto não tenha precedentes no mundo porque nenhum outro país fez um negócio de 20 anos, ainda mais considerando uma pandemia. Mas então como que você está olhando, Gabriela, a solução desse problema?

A gente tem visto na imprensa algumas falsas promessas. Por exemplo, [o Guedes] fala de trilhão todo dia: “vamos privatizar alguma coisa que vai dar trilhão”. Mas tem também, e acho que essa é a pauta mais urgente e talvez a mais factível do ponto de vista do governo, que é a reforma administrativa, pois se espera que vá resolver boa parte do problema por meio do funcionalismo. Também tem a pauta, impopular para um governo que se diz liberal, que é a criação de novo imposto. Como que você tá vendo essa conjuntura? Eu acho que dessas coisas que eu citei, o elo mais fraco é justamente o funcionalismo. E a reforma administrativa deve vir para tentar conter um pouco. Então a pergunta é essa, como você está olhando um pouco essa conjuntura do teto, com uma demanda reprimida, essa bomba fiscal prestes a estourar no Brasil? O que pode sair disso?

Gabriela – Eu acho, Filipe, que o teto é insustentável. Ele é insustentável inclusive juridicamente. Porque a gente tem um problema: o que vale mais? A lei do teto ou a cláusula pétrea que diz que a saúde é um direito universal e o Estado tem que cuidar da população? Que vai valer mais? Não fecha a conta. Ou a gente vai ter que mexer na Constituição e vai ter que repensar o nosso estado de bem-estar social, e repensar saúde pública Universal, a educação pública Universal e assim por diante, ou a gente vai ter que mexer no teto. Não tem outro jeito, porque por mais que se corte, o corte nunca vai ser suficiente para a gente fechar essa conta com o teto. Não tem jeito de fechar isso porque esses serviços não foram ainda universalizados completamente. Então para a gente conseguir universalizar a gente vai ter que expandir. E com inflação baixa, que a lei do teto segura (só pode aumentar o limite da inflação), não tem como fechar essa conta. A gente precisa de expansão do serviço e não restrição do serviço.

Geraldo – Não, tem como se você expandir a receita.  Tem como, que é a solução que ninguém quer falar que é uma reforma fiscal.

Gabriela – Ah, tá. Desculpa, Geraldo.  Nem coloquei essa solução porque eu a acho tão longe do nosso debate.

Filipe – Não está na pauta

Geraldo – Está na nossa cara, mas essa aí ninguém quer encarar.

Gabriela – Exato, é isso. A única solução é a expansão da receita ou rever a lei do teto. E que na verdade, eu acho que inclusive as medidas que o Bolsonaro tem tomado nas últimas semanas, essas medidas que estão chamando de medidas mais desenvolvimentista ou populistas (ou o nome que a gente quiser dar), quer dizer, fazer mais política social e não menos, elas apontam como a próprio Poder Executivo e parte do Poder Executivo, especialmente à presidência, já tá indo contra a maré do teto. Então eu não sei como esse negócio vai se sustentar. Temos um conflito seríssimo aí para ser resolvido.

Agora, disso tudo, Filipe, a solução que sempre aparece na mesa, e sempre foi assim, é: “resolver os problemas fiscais a gente resolve com reforma administrativa porque a culpa é do funcionalismo”. Dizer que a culpa é do funcionalismo é, talvez, uma das frases mais ditas nas últimas décadas no Brasil. É culpa do funcionalismo se a qualidade não está boa, é culpa do funcionalismo se a questão fiscal não fecha. A culpa é sempre do funcionalismo. Essa reforma, que é um negócio muito louco, ela bota a culpa no funcionalismo e ela não apresenta uma solução que resolva esse problema fiscal. Se vocês lerem a reforma, a reforma não justifica o problema fiscal no curto prazo. Primeiro porque ela está lá valendo para os funcionários do futuro. Segundo porque não tem diagnóstico real ali, tanto é que o Guedes a cada hora fala de um número diferente e nenhum número está calculado ali. Hoje, a reforma administrativa está justificada, dizendo que se gasta muito com funcionalismo e portanto uma reforma administrativa resolveria isso e diminuiria a pressão fiscal. Mas nem isso está bem justificado na reforma, nem isso a reforma vai conseguir entregar pelo menos no curto e médio prazo.  Tem inclusive instituições, que absolutamente não são de esquerda, fazendo cálculos do impacto da reforma e eles dizem que não tem impacto fiscal nessa reforma. Pelo contrário, a judicialização que ela vai gerar (que aliás é um outro problema que vale [a pena voltar] em uma outra conversa), a judicialização dela vai fazer gerar mais gastos inclusive do que resolver problemas fiscal.

Assim, acho que a reforma administrativa não vai ser solução para isso. Mais uma vez se joga a culpa no funcionalismo sem que essa culpa seja resolvida com esta reforma.

Geraldo – Aí volta para o primeiro comentário que você fez sobre a não decisão, e essas estratégias do governo, do conflito e do caos. Porque isso é uma trajetória que a gente vê desde o do governo Temer. Você tem que aprovar o teto para voltar a crescer, tem que aprovar o teto para sinalizar para o mercado que o governo vai reduzir para voltar a crescer. Aí você não volta a crescer. Então você tem que fazer uma reforma trabalhista para sinalizar para o mercado para voltar a crescer, e aí você não volta a crescer. Então agora você precisa de uma reforma da previdência porque se você não tiver reforma da previdência você estoura o teto e o mercado desconfia. Aí você faz a da previdência e não volta a crescer. E agora a administrativa, você precisa da administrativa… enfim. Está mais do que claro que esse discurso é um discurso ideológico de desmonte do Estado. Eu não sou contra reforma ou a favor de reforma a priori. O problema da reforma da previdência é que ela não mexeu onde tinha que mexer, na minha opinião, como é essa reforma administrativa que está se desenhando. [Onde] tem que mexer não vai se mexer porque são os grupos que tem o seu interesse mais bem representado na estrutura do estado brasileiro.

Então acho que isso aí está muito claro para a gente, como estas coisas vão sendo politizadas e vão sendo instrumentos ideológicos na mídia, e vai se avançando um desmonte. Outro tema que você mencionou, fazer uma constituinte e desmontar a constituição é muito custoso, a sociedade não vai apoiar isso. Então você mata por asfixia, você mata por não decisão, você mata por conflito. Como a gente tem uma especialista aqui na casa, eu queria que você comentasse um pouco mais sobre o que é este funcionalismo brasileiro. Eu tenho visto alguns estudos que mostram uma distorção enorme no funcionalismo nos diferentes entes da união. O funcionalismo municipal é uma coisa, o estadual é outra. Dá para explorar um pouquinho isso, estas desigualdades dentro do funcionalismo?

Gabriela – Dá, Geraldo. Inclusive a gente tem falado sempre em “os funcionalismos” justamente por causa disso que você acabou de relatar. Quando a gente está falando dos funcionalismos, a gente está falando que tem pelo menos 3 entes federativos. Então você tem funcionários dos municípios, funcionários nos estados, funcionários do governo federal. E a gente tem o funcionalismo de três poderes diferentes: funcionalismo do poder judiciário, funcionalismo do Poder Executivo e funcionalismo do Poder Legislativo. Esses funcionalismos são completamente diversos e desiguais. Importante lembrar: 90% do funcionalismo público hoje no Brasil está situado em estados e municípios, e sua grande maioria no poder executivo. Estamos falando aqui de professores, policiais, profissionais da saúde, profissionais da assistência, ou seja, profissionais que materializam o que é o nosso estado de bem-estar social, que fazem serviço público, que entregam serviço público. Essa é a grande maioria do funcionalismo público. E não é essa maioria que é representada nos nossos discursos contra o funcionalismo, nem na mídia. Toda vez que a mídia vai falar mal do funcionalismo, está aparecendo lá o tal do marajá, que mora em Brasília e que ganha acima do teto constitucional do salário, e que essa pessoa na verdade é a minoria da minoria da minoria da minoria. Porque a grande maioria do funcionalismo é o Filipe, que é o professor universitário, é o médico, é o policial. E essas pessoas não estão recebendo esses salários exorbitantes, essas pessoas em geral estão trabalhando muito. Tanto é que muitas vezes tem que acumular dois ou três vínculos trabalhistas para conseguir ter um salário minimamente civilizado, para conseguir viver. Ou seja, a gente tem na verdade uma imagem pública do funcionalismo que é muito diferente do que de fato são os nossos funcionalismos.

E aí só para dar alguns dados que materializam isso. Média é muito ruim, eu sei. Mas ainda assim eu vou falar de média porque ajuda a gente ver algumas proporções. A diferença da média salarial entre municípios e governo federal, no pagamento de funcionário público, é de três vezes. Então, em geral, os servidores federais recebem na média três vezes mais do que o salário de um servidor público municipal. De novo, gente, média é muito ruim. Tem servidor público municipal que recebe um salário-mínimo e tem servidor público federal que recebem 50 mil reais, mas ainda assim na média dá para gente ver as proporções. E, se a gente compara, executivo, judiciário e legislativo, a proporção é mais ou menos essa: se o servidor público do executivo recebe em média um salário, o do Legislativo recebe dois salários e do Judiciário recebe três salários. Então, de novo, poder judiciário, na média, paga 3 vezes mais do que o poder executivo paga para os seus funcionários públicos.

De novo, média é muito ruim, mas ainda assim mostra como é uma desigualdade absurda. E essa desigualdade refletem outras desigualdades. Então, quem é que recebe os maiores salários no serviço público? Homens brancos. Quem é que recebe os piores salários no serviço público? Mulheres negras. Então, na verdade, a gente tem várias desigualdades que se acumulam, que se refletem na diferença salarial, mas que se acumulam por desigualdades sociais estruturais que aparecem aí nessa desigualdade salarial.

De novo, Geraldo, pra resumir o argumento: são muitos funcionalismos. Então, por princípio, uma reforma administrativa com soluções únicas já não vai resolver porque os problemas desses muitos funcionalismos são problemas muito distintos. Eu fiz uma pesquisa recentemente: 20% das enfermeiras no Brasil, do SUS, trabalham mais de 60 horas semanais porque elas acumulam mais de um vinco para receber na média até quatro salários mínimos. O problema dessa enfermeira é completamente diferente do problema daquele servidor do judiciário federal que está recebendo acima do teto constitucional e ninguém faz a lei ser implementada para baixar o salário do cara.

Então, o tipo de solução que a gente vai ter que dar para um caso é muito diferente do tipo de solução que a gente vai ter que dar para o outro caso. Essa reforma, ela parte de um problema de origem, que ela parte de um não diagnóstico (que tem a ver com essa questão fiscal que a gente comentou agora pouco). Não existe diagnóstico por trás essa reforma. Portanto, não sabemos que problema ela quer atacar. E além de tudo, as soluções que ela propõe, são soluções tipo “one size fits all” (uma solução igual para todo mundo). Quem é todo mundo? Todo mundo é poder executivo, tirando os militares.

Filipe – Pois é, aí eu começo a ficar muito puto com isso.

Intervenção musical

Filipe – Você frisou muito bem que a média oculta muitas distorções. Mas, ainda falando na média, talvez o problema mais grave esteja no poder judiciário, que está fora desta reforma administrativa. E aí você falou no final que nem [consideramos os] militares. Também é outro problema que some. Sumiu da reforma da previdência, some agora da reforma administrativa. Isso mostra um pouco a força dos militares no governo federal e como eles se veem acima do bem e do mal. Essa coisa de ganhar acima do teto é um escândalo. Mas, enfim, como eu disse, eu ainda estou na questão da média. Há um consenso, meio que no senso comum, e isso é um pouco o desserviço da imprensa. Até teve um caso recente de um erro grotesco na capa da Folha de São Paulo da semana passada, de domingo, e aí depois eles tiveram que fazer uma correção. Fizeram um terrorismo fiscal segundo o Pedro Rossi. Ele chamou isso de terrorismo fiscal. Mas há um consenso na opinião pública de que é preciso fazer alguma coisa, de que é preciso reformar mesmo. O Geraldo até falou que não é contra nenhuma reforma a priori, mas você também traz uns dados ali que mostram que não tem diagnóstico.

A pergunta que eu queria fazer, ainda nas médias, é sobre o tamanho do estado brasileiro. O consenso é esse: o estado brasileiro é gigante e por isso precisa reformar. Eu acho que esse é o nexo que se estabelece na cabeça da maior parte das pessoas: “O Estado brasileiro é gigante, muito caro, então é preciso reformar”. Mas comparado com outros países, por exemplo os países da OCDE, o estado brasileiro é de fato esse monstro, esse Tiranossauro Rex, essa coisa gigante? A gente está muito acima? A gente está muito abaixo? A gente está na média?

Gabriela – Então, Filipe. Em termos brutos, o estado brasileiro é gigante porque o Brasil é gigante, porque o Brasil tem uma população gigante e porque o Brasil fez uma constituição federal prometendo políticas sociais a um modelo dos Estados nórdicos. Saúde Universal precisa de um estado gigante. Educação universal precisa de um estado gigante. Então, se a gente for olhar em termos brutos, nós somos enormes porque nós precisamos ser enormes. Mas, se a gente olhar em termos relativos, com países que também são países de provisão universal de serviços públicos (que só dá para comparar com eles, não podemos comparar o Brasil com Estados Unidos. Tem que comparar o Brasil com os países que também tem política Universal), se a gente fizer esta comparação com os dados da OCDE, nós estamos abaixo, nós temos menos funcionários do que deveríamos ter e o estado é menor do que ele deveria ser em termos relativos.

Então, para voltar, Filipe, em termos brutos nós somos enormes, mas nós temos que ser enormes. A não ser que a gente mexa na constituição e diga que a gente não vai mais fazer política universal. Caso contrário, a gente tem mais é que expandir o estado brasileiro e não restringir o estado brasileiro. Eu sou a favor de uma reforma. Eu acho que temos que ter uma reforma, [mas] não essa reforma. O que é uma reforma? É uma reforma [para um] estado melhor e não menos estado. Um estado melhor que consiga universalizar acesso, que consiga melhorar a qualidade, que tenha mais eficiência, sim, no gasto. Eu não consigo admitir que uma enfermeira que tem que trabalhar 60 horas semanais, ou um professor que tem que dar aula em três turnos, consiga ser o melhor professor que ele pode ser. Isso não tem a ver com você ser menos professor ou pagar menos para esse cara. Pelo contrário, tem a ver com pagar mais para esse cara para ele poder ter um vínculo só e ser um professor melhor naquela sala de aula em que ele fica.  Então, eu sou a favor de uma reforma que tem um estado melhor e não um estado menor. E certamente o estado melhor não passa pelas medidas que estão apresentadas nessa reforma porque elas são completamente contrárias ao que a gente precisa.

Geraldo – A discussão não pode ser se o estado é grande ou pequeno. Tem que ser estado bom ou ruim. A solução de uma política pública ruim não é acabar com a política pública. Você precisa de política pública melhor.  É uma coisa bastante simples, mas é difícil de ser colocar nesses termos. Gabriela, eu sei que a gente combinou um horário, mas eu queria aproveitar essa sua deixa aí de um estado melhor para você divulgar também um pouco o trabalho que você tem feito no projeto “saúde na cidade”. Se você quiser explicar um pouquinho para gente dessa iniciativa do Instituto de Estudos de Políticas da Saúde (IEPS), conta para a gente um pouquinho desse projeto que vocês lançaram agora no bojo das eleições municipais.

Gabriela – Então, o IEPS (Instituto de estudos de políticas de saúde), do qual eu sou uma das pesquisadora associada, junto com outras instituições, decidiu lançar [ainda na] pré-pandemia (na verdade este projeto nasceu antes da pandemia nos atropelar), uma agenda de quais deveriam ser as melhorias nas políticas de saúde nos municípios que pudesse virar um compromisso dos prefeitos. Então, estamos em ano eleitoral, e antes da pandemia inclusive, a questão da saúde já era uma questão muito importante para os municípios tratarem em ano eleitoral. É bastante estratégico comprometer os prefeitos com melhorias na área da saúde que é uma coisa que a população sempre quer. Então, o que o IEPS decidiu fazer, e eu fiz parte dessa equipe junto com vários outros pesquisadores, foi propor, a partir de um bom diagnóstico do que são os planos saúde pública no Brasil hoje, propor o que seria uma agenda municipal. Também tem a ver com que a gente discutiu no começo, que a política de saúde faz parte da coordenação federativa. Tem coisas que só cabe ao governo federal fazer, coisas que cabe ao governo estadual fazer e várias coisas que cabem aos municípios. Então essa agenda é uma agenda feita a partir de um diagnóstico, que também está disponível no portal, e que depois apresenta dez grandes propostas, que são detalhadas uma a uma, de uma agenda municipal com as quais os prefeitos podem se comprometer para melhorar a saúde nas cidades e a saúde pra população que vive nas cidades.

Filipe – Muito bom, muito sucesso para você na iniciativa. A gente fica muito feliz em ver iniciativa desse tipo. Tem tanto pesquisador bom no Brasil. A gente tem tanta gente boa fazendo tanta coisa legal. E quando a gente vê o buraco que a gente se meteu! Bom, as soluções estão aí, não é Geraldo?  Basta um pouco de vontade política. E, Gabriela, a gente acabou nem falando do trabalho que você desenvolve no Núcleo de Estudos da Burocracia (NEB). Eu fiquei bem curioso em conhecer um pouco também as atividades do núcleo. Então já fica aqui, já nessa gravação, um outro convite para que você volte em algum momento para falar um pouco mais sobre essas outras interfaces da sua pesquisa.

Gabriela – Tá bom, voltarei com maior prazer. Só para contar muito rápido, o núcleo de estudos da burocracia faz pesquisa sobre a burocracia brasileira. Parte desses dados que eu estou contando aqui para vocês vem das pesquisas do NEB, que não são só na área de saúde, são em várias outras áreas. A nossa meta é entender o estado como ele é. A vida como ela é, o Estado como ele é. Ou seja, o estado por dentro, na sua vida real, com as coisas boas e as coisas ruins que acontecem dentro da burocracia brasileira. Então fica o convite aí também para a gente ter uma outra conversa, mas também quem quiser conhecer pode entrar no site do NEB também.

Geraldo – Gabi, queria te agradecer demais. A Gabriela fez uma brincadeira ali dos nossos tempos de colegial, mas a verdade é que eu era um aluno, e continue sendo, um cara muito preguiçoso e a Gabriela, além de brilhante, trabalha demais. É impressionante a capacidade de tocar projetos, de tocar agenda de pesquisa, coordena o NEB mas está envolvida na ABCP. Todos os meus ex-alunos de relações internacionais que passam lá pela FGV para fazer mestrado em administração pública amam a Gabriela de paixão, ou na UFABC que ela esteve antes. Em qualquer lugar que ela está ela arrasa. Queria parabenizar demais você pela sua pesquisa, pelo seu trabalho, pelo ativismo também. Um prazer enorme bater esse papo e, sim, fica aberto o convite aí para a gente continuar essa conversa.

Gabriela – Eu que agradeço. Foi um prazer enorme. Parabéns pelo trabalho de vocês. Muito legal vocês darem voz a cientistas ou pesquisadores. Enfim, a gente está pensando o Brasil também, e fora do Brasil. A gente precisa cada vez de mais espaço. A gente tem produzido muita coisa e falado muito pouco sobre elas. Acho que tem um papel agora da ciência também conseguir falar mais com o público e vocês tem um papel importante.

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2 comments on “SUS, pandemia e reforma administrativa
  1. Lisa Costa disse:

    Acabei de ouvir o episódio sobre o SUS e achei muito bom! Só gostaria de fazer uma correção quanto a PEC do Teto. No episódio vocês dizem que uma reforma fiscal seria uma solução possível. No entanto a pec do teto (apelidada de pec da morte, lembram?) não atrela o aumento de gastos à arrecadação, mas sim à inflação. Ou seja, ainda que o governo federal gere uma nova fonte de renda, os investimentos estatais só podem crescer o mesmo que a inflação do ano. Nesse ponto concordo com a convidada, o teto é insustentável.

    1. Geraldo Zahran disse:

      Obrigado, Lisa.

      Você está corretíssima sobre o aumento atrelado à inflação.

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